Livello 5. INFORMARE E PROMUOVERE LA CESSAZIONE DEL FUMO
- Informare in modo personalizzato sui rischi causati dall’esposizione al fumo, sul livello di dipendenza da nicotina e sui benefici ottenibili con la cessazione del fumo.
- Promuovere un tentativo di cessazione definitiva del fumo, seguendo o meno un programma assistito concordato.
- L’azione di informare e promuovere un tentativo di cessazione definitiva del fumo dovrebbe essere ripetuta a ogni nuovo contatto con lo stesso paziente.
- L’azione di informare e promuovere un tentativo di cessazione definitiva del fumo possono essere effettuate sia dal medico sia da ogni operatore sanitario non medico che interagisca col paziente in ambito clinico.
Le azioni di informare e promuovere un tentativo di cessazione definitiva del fumo devono essere considerate come un intervento attivo di trattamento del singolo paziente tabagista.
Informare
Ogni paziente tabagista che sia valutato nella pratica clinica deve ricevere una chiara informazione sul fumo considerato come:
- fattore di rischio per patologie fumo-correlate;
- fattore nocivo per la fisiologia di vari organi e apparati;
- fattore prognostico negativo per patologie respiratorie e non respiratorie, compresa la patologia oncologica;
- fattore in grado di determinare la riduzione dell’efficacia della terapia pneumologica;
- fattore in grado di interferire con i farmaci usati nel trattamento delle patologie concomitanti non respiratorie;
- causa della dipendenza patologica da nicotina.
Inoltre, ogni paziente tabagista deve ricevere una chiara informazione sui benefici per la salute ottenibili con la cessazione del fumo:
- aumento dell’aspettativa di vita;
- riduzione del rischio di morire o ammalare di importanti patologie fumo-correlate;
- miglioramento di sintomi di molte patologie respiratorie e non respiratorie;
- miglioramento della fisiologia dei vari organi e apparati, anche in assenza di disturbi soggettivamente percepiti.
L’informazione deve essere personalizzata sulla base delle rilevazioni eseguite
nel singolo paziente tabagista:
- misure di esposizione al fumo (anni-pacchetto, livelli di fumo correnti, valore di CO nell’espirato, rilevati al livello 3 del Percorso);
- indici individuali di beneficio correlati alla cessazione del fumo (calcolati mediante lo strumento informatico al livello 3 del Percorso e a breve disponibile su questo sito);
- livello di dipendenza da nicotina (valutato mediante FTND al livello 4 del Percorso);
- condizioni patologiche e altri fattori di rischio respiratori e non-respiratori concomitanti.
L’obiettivo dell’azione di informare è quello di rendere consapevole il paziente sulla necessità di impegnarsi nella cessazione del fumo come atto terapeutico o intervento di cura dei propri disturbi o patologie fumo-correlati, e, di conseguenza, promuovere un tentativo di cessazione (o almeno di riduzione) del fumo che dovrebbe iniziare il prima possibile.
Promuovere un tentativo di cessazione definitiva del fumo
L’obiettivo è quello di incoraggiare il fumatore a compiere in ogni caso un tentativo di cessazione (o almeno di riduzione) del fumo, che il paziente può svolgere anche autonomamente se non interessato ad un programma assistito.
È necessario ottenere una chiara e sincera dichiarazione del paziente sull’effettivo impegno nella rinuncia al fumo, al fine di
responsabilizzarlo nella propria decisione.
Si tratta di trovare un giusto equilibrio tra, da un lato, desistere dal proporre un tentativo di cessazione aspettando una migliore predisposizione del paziente e, dall’altro, assumere un atteggiamento eccessivamente impositivo, che potrebbe suscitare reazioni di rifiuto o inadeguatezza
24.
Il ruolo del sanitario deve essere quello di offrire aiuto nella cessazione del fumo e non quello di colpevolizzare il fumatore.
Nel caso il paziente fumatore sia ricoverato in ospedale, in considerazione della normativa vigente sul divieto di fumo nei luoghi pubblici, l’astensione dal fumo può configurarsi come una problematica clinica con possibile indicazione al trattamento farmacologico piuttosto che come una scelta personale.
Valutare la reale intenzione a smettere di fumare nel singolo paziente tabagista non è sempre agevole. Come spesso accade nel paziente
BPCO-tabagista da anni, ad esempio, il fumatore può dichiarare di avere una sincera intenzione di smettere di fumare e, al tempo stesso, riconoscere di non avere una sufficiente "forza di volontà" per riuscirci, che lo induce a desistere dal provarci. E’ bene sottolineare che questo tipo di atteggiamento può nascondere un livello importante di dipendenza da fumo di tabacco, di cui il paziente tabagista non è consapevole. Anche in questi casi, pertanto, per promuovere la cessazione del fumo è utile porre le domande standard con l’obiettivo prioritario di accertare la sincera disponibilità del paziente tabagista a impegnarsi attivamente nello smettere di fumare avvalendosi degli aiuti che possono essere per lui immediatamente disponibili (ad esempio, seguire consigli per ridurre o evitare di fumare, attendere a visite/contatti prestabiliti in un programma di cessazione del fumo, assumere farmaci per la disassuefazione da nicotina).
Il livello 5 del percorso può comportare un impegno non trascurabile in termini sia di tempo sia di spazi. Nel paziente tabagista possono emergere problematiche più ampie che richiedono un inquadramento anche sotto il profilo psicologico o psichiatrico e che implicano un tempo maggiore da dedicare all’intervento, anche riferendo il paziente allo specialista.
Non è da trascurare anche il contesto o il luogo in cui viene a svolgersi il colloquio col fumatore. Ad esempio, una condizione sfavorevole è quella in cui il colloquio si svolge nel reparto di degenza, al letto del paziente, in presenza di molti sanitari (medici e infermieri) e del paziente vicino di letto. È ovvio che trovare un luogo riservato (ad esempio l’ambulatorio) dove affrontare con maggiore tranquillità il colloquio aumenta l’efficacia dell’intervento.
Per l’approccio motivazionale al paziente fumatore si rimanda alle raccomandazioni delle linee guida
1-3.
Valutare un paziente tabagista come "poco motivato" o "poco preparato" a smettere di fumare non deve essere un freno a proporre un percorso per la cessazione del fumo. Ad esempio, i tentativi di smettere di fumare non pianificati (intrapresi perché favoriti da circostanze ambientali scatenanti) sono stati dimostrati avere una maggiore probabilità di successo a sei mesi in confronto a quelli pianificati nel tempo, anche tenendo in considerazione fattori confondenti
25. In ambito clinico, questo tipo di "spinta occasionale" alla cessazione del fumo può accadere spesso, perché il paziente tabagista è obbligato a smettere di fumare, o a ridurre drasticamente i livelli di fumo, in occasione di malattie acute o di riacutizzazioni di malattie croniche
24.
La gravità di qualunque malattia, inoltre, non può essere considerata come una giustificazione per rinunciare a impegnarsi nella cessazione o riduzione del fumo.
Ad esempio,
è stato dimostrato che la cessazione del fumo, anche dopo la diagnosi di cancro polmonare in stadio iniziale, comporta un guadagno nella sopravvivenza26.
Il sanitario, medico e non medico, deve essere consapevole che nel paziente tabagista la cessazione del fumo assume una rilevanza clinica prioritaria ed è parte integrante dell’intervento terapeutico
3, 27. Nel promuovere un tentativo di cessazione definitiva del fumo, pertanto, si raccomanda di incoraggiare il paziente tabagista ad intraprendere uno dei seguenti percorsi:
- seguire il programma di disassuefazione medico-farmacologico che gli viene proposto (proseguire col livello 6 del Percorso);
oppure
- impegnarsi in un tentativo autonomo di cessazione del fumo (utilizzando gli opuscoli che gli vengono consegnati) e rendersi disponibile per valutarne l’evoluzione in contatti successivi;
oppure
- sottoporsi ad una valutazione presso un Centro antifumo qualificato, in quei casi selezionati (fumatori "difficili": con storia di insuccesso/ricaduta nel corso di programmi di cessazione del fumo medicoassistiti, con problematiche nella gestione e/o risposta ai farmaci per il trattamento del tabagismo, con problematiche cognitivo-comportamentali, con necessità di follow-up stretto/a lungo termine) dove si ritenga indicato un intervento motivazionale/comportamentale più strutturato o un trattamento intensivo.
Strumenti
Gli strumenti raccomandati per informare e promuovere un tentativo di cessazione definitiva del fumo sono:
- domande standard;
- opuscoli informativi da consegnare al paziente.
1. Domande standard
- "Sta pensando seriamente di smettere di fumare?". La domanda può essere posta in modo aperto o prevedere risposte predefinite se utilizzata in modalità di autocompilazione:
- "Sì, entro i prossimi 7 giorni";
- "Sì, entro i prossimi 30 giorni";
- "Sì, entro i prossimi 6 mesi";
- "No, non sto pensando di smettere ma solo di ridurre";
- "No, non sto pensando né di smettere né di ridurre";
- "Non so"
- "È disposto col mio aiuto ad impegnarsi a smettere di fumare?"
- "È disposto a iniziare un programma per smettere di fumare con l’aiuto dei medici del Centro Antifumo?"
- "È disposto a stabilire una data a partire dalla quale dovrà impegnarsi a non accendere neanche una sigaretta?"
2.Opuscoli informativi
Qui segue l’elenco degli opuscoli informativi, da utilizzare preferibilmente fino al livello 5 del percorso:
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